Données du preneur

Titre*
Statut*
N° d'entreprise
Nom*
Prénom*
Rue*
Numéro*
Boîte
Code Postal*
Ville*
Date de naissance*
Téléphone/GSM*
Adresse mail
Tarification pour :

Informations de l'habitation à assurer

Qualité du Preneur*
L'adresse de l'habitation est identique à l'adresse du preneur ?
Rue
Numéro
Boîte
Code Postal
Ville
Usage bâtiment





Toit en chaume
Y-a-t-il plus de 3 appartements dans l'immeuble ?
Le risque est-il un appartement au-dessus du rez-de-chaussée?
L'appartement a-t-il un ascenseur ?
Ossature bois et/ou séparation de niveau combustible ?


Nature Commerce
Le bâtiment à
Le bâtiment est en construction ?*
Le bâtiment est construit depuis ans
Date réception provisoire*

Nombre de pièces

Ne sont jamais pris en considération : hall/corridors, palier, WC, placards, tout local suppérieur à 4m²

Salon/living
Chambre à coucher
Cuisine
Salle d'eau (douche ou bain)
Bureau ou salle de jeux
Salle à manger
Véranda
Salle d'attente
Dressing
Locaux pour professions libérales
Nombres emplacements voitures dans garage
Grenier non-aménagé
Autres pièces >= 4m²
Annexes p.e. abris jardin, ...
Précisez
Nombre de pièces Situé au sous-sol
Buanderie
Chaufferie
Débarras
Atelier de bricolage

Capitaux actuellement assurés :
Bâtiment :
Contenu

Contrats précédents et antécédents Incendie

Etes-vous ou avez-vous déjà été assuré pour ce risque auprès d'une compagnie d'assurances?*
Auprès de quel compagnie?*
Et quel est/était le numéro de contrat ?*
Le contrat a-t-il été résillié par la compagnie ?*
Pour quel motif ?
Avez-vous eu dans les 5 dernières années un/des sinistres ?*
Nature du sinistre Dates Montants déboursés
Y a-t-il des caves, annexes ou garages?*
Les locaux à assurer ont-ils subi au moins une innnondation ou un refoulement/débordement d'égouts publics dans les 5 dernières années?*
Le dommage s'est-il limité aux locaux à usage de caves et/ou garages?*

Garanties

Quelles garanties souhaitez-vous souscrire ?
Bâtiment*
Contenu*
Vol*
Protection juridique*
Pertes Indirectes*
Véhicule(s) au repos*
Nombre de véhicules au repos*
Abandon de recours locataire*
Jardin*
Piscine fixe*

Contrats précédents et antécédents de la RC de la famille

Etes-vous ou avez-vous déjà été assuré pour ce risque auprès d'une compagnie d'assurances?*
Auprès de quel compagnie?*
Et quel est/était le numéro de contrat ?*
Le contrat a-t-il été résillié par la compagnie ?*
Pour quel motif ?
Avez-vous eu dans les 5 dernières années un/des sinistres ?*
Nature du sinistre Dates Montants déboursés
Y a-t-il des caves, annexes ou garages?*
Les locaux à assurer ont-ils subi au moins une innnondation ou un refoulement/débordement d'égouts publics dans les 5 dernières années?*
Le dommage s'est-il limité aux locaux à usage de caves et/ou garages?*

Couvertures possibles

RC Vie Privée*
RC Cheval*
Nombre de chevaux*
Protection juridique*
RC Enseignant *
Nombre d'enseignant*
Gens de Maison*