Données du preneur

Titre
Statut
N° d'entreprise
Nom*
Prénom*
Rue*
Numéro
Boîte
Code Postal*
Ville*
Date de naissance*
Téléphone/GSM*
Adresse mail
Profession du conducteur principal*
Date du permis du conducteur principal*
Bonus Malus du conducteur principal
Le preneur est également le conducteur principal

Données du conducteur principal

Titre
Nom*
Prénom*
Rue*
Numéro
Boîte
Code Postal*
Ville*
Date de naissance*
Téléphone/GSM*
Adresse mail

Données du véhicule

Type de véhicule
Usage*
Marque*
Modèle*
Version
Puissance (KW)*
Carburant*
Cylindrée (cc)*
nombre places (hors conducteur)*
Date 1ère mise en circulation*

Autres conducteurs

Y a t-il d'autres conducteurs habituels ou occasionnels à assurer ?*
Nom Prénom Date de naissance Date de permis Habituel (H) ou occasionnel (0)

Antécédents

Le risque est-t-il assuré actuellement ?*
Auprès de quelle compagnie*
Le conducteur a-t-il subit un retrait de permis ?*
Date du retrait de permis*
Pour quel motif*
Le conducteur est-t-il capable de fournir une attestation des sinistralités sur les 5 dernières années ?*
Le conducteur a-t-il subi des sinistres lors des 5 dernières années ?*
Date Montant Circonstances

Garanties voiture (à cocher)

RC RC + mini Omnium RC + Omnium
Couverture(s)*
Date de prise d'effet souhaitée*
Désirez-vous ajouter des extensions suivantes à votre contrat ?
Protection juridique*
Assistance*
Protection Conducteur*
Circulation*
Désirez-vous assurer une remorque ou caravane avec une masse maximale autorisée (M.M.A) de plus que 500 kg?
RC*
Date 1ère mise en circulation
M.M.A (KG)
Utilisation