Données du preneur
Titre | ||
Statut | ||
N° d'entreprise | ||
Nom* | ||
Prénom* | ||
Rue* | ||
Numéro | ||
Boîte | ||
Code Postal* | ||
Ville* | ||
Date de naissance* | ||
Téléphone/GSM* | ||
Adresse mail | ||
Profession du conducteur principal* | ||
Date du permis du conducteur principal* | ||
Bonus Malus du conducteur principal | ||
Le preneur est également le conducteur principal | ||
Données du conducteur principal
Titre | |
Nom* | |
Prénom* | |
Rue* | |
Numéro | |
Boîte | |
Code Postal* | |
Ville* | |
Date de naissance* | |
Téléphone/GSM* | |
Adresse mail | |
Données du véhicule
Type de véhicule | |
Usage* | |
Marque* | |
Modèle* | |
Version | |
Puissance (KW)* | |
Carburant* | |
Cylindrée (cc)* | |
nombre places (hors conducteur)* | |
Date 1ère mise en circulation* | |
Autres conducteurs
Y a t-il d'autres conducteurs habituels ou occasionnels à assurer ?* |
Nom | Prénom | Date de naissance | Date de permis | Habituel (H) ou occasionnel (0) |
---|---|---|---|---|
Antécédents
Le risque est-t-il assuré actuellement ?* | |
Auprès de quelle compagnie* | |
Le conducteur a-t-il subit un retrait de permis ?* | |
Date du retrait de permis* | |
Pour quel motif* | |
Le conducteur est-t-il capable de fournir une attestation des sinistralités sur les 5 dernières années ?* | |
Le conducteur a-t-il subi des sinistres lors des 5 dernières années ?* |
Date | Montant | Circonstances |
---|---|---|
Garanties voiture (à cocher)
RC
![]() |
RC + mini Omnium ![]() |
RC + Omnium ![]() |
|
---|---|---|---|
Couverture(s)* |
Date de prise d'effet souhaitée* | |
Désirez-vous ajouter des extensions suivantes à votre contrat ? | |
Protection juridique* ![]() |
|
Assistance* ![]() |
|
Protection Conducteur* ![]() |
|
Circulation* ![]() |
|
Désirez-vous assurer une remorque ou caravane avec une masse maximale autorisée (M.M.A) de plus que 500 kg? | |
RC* | |
Date 1ère mise en circulation | |
M.M.A (KG) | |
Utilisation | |